English
中文 (中国)
Khi bàn về các lợi ích của việc tham gia liên tục chế độ bảo hiểm xã hội cũng như các bất cập khi rút bảo hiểm xã hội 1 lần, ta thường nghe đến lợi ích về chế độ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục. Tuy nhiên, người dân lại không được giải thích cụ thể về các thông tin của lợi ích này, khiến họ do dự, băn khoăn về chế độ BHXH. Vậy, quy định về chế độ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tại Việt Nam là gì?
Để đạt được các lợi ích của chế độ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, hiển nhiên là người tham gia BHYT sẽ phải đóng BHYT ít nhất 5 năm.
Tuy nhiên, về khoản liên tục thì không nhất thiết. Nếu người tham gia BHYT có thời gian gián đoạn mà không quá 3 tháng thì họ sẽ vẫn đủ điều kiện để hưởng các đãi ngộ của chế độ BHYT 5 năm liên tục.
Nghĩa là nếu vì lí do nào đó mà người lao động tham gia BHYT phải dừng đóng BHXH, nguyên nhân chủ yếu nhất là nghỉ việc, chuyển việc từ một công ty sang một công ty khác, mà thời gian dừng đóng không quá 3 tháng thì họ hoàn toàn có thể tiếp tục đóng đến khi đủ 5 năm để hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục.
Điều này đã được quy định rõ tại Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Những cá nhân tham gia BHYT sẽ có thể xem mình đã đạt được đủ điều kiện tham gia chế độ hay chưa tại dòng chữ “Thời điểm đủ 5 năm liên tục: Từ ngày …./…./…..” được in phía cuối Thẻ BHYT (Khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH)
Quyền lợi khi đủ điều kiện hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục
Theo Khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung 2014, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
Quy định này nghĩa là đối với các trường hợp người lao động đi khám bệnh tại cơ sở BHYT quy định và sử dụng các dịch vụ theo gói BHYT quy định mà có tổng chi phí mà bản thân người lao động phải trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở,thì họ sẽ chỉ phải trả khoản tiền bằng đúng 6 tháng lương cơ sở đó thôi. Phần dư ra sẽ được BHYT chi trả 100%.
Hiện nay, mức lương cơ sở là 1.490.000 đồng/tháng (theo khoản 3 Nghị định 38/2019/NĐ-CP). 6 tháng lương cơ sở sẽ là: 1.490.000 x 6 = 8.940.000 đồng.
Số tiền cùng chi trả chi phí khám ở đây là số tiền mà người lao động tham gia BHYT phải đóng. Đối với NLĐ vẫn đang đóng BHXH thì sẽ được hỗ trợ 80% tiền viện phí, nghĩa là số tiền cùng chi trả sẽ là 20% tiền viện phí.
Theo đó, khoản 20% mà NLĐ phải đóng phải vượt trên 6 tháng lương cơ sở là 8.940.000 đồng thì mới đủ điều kiện hưởng của chế độ BHYT 5 năm liên tục. Hay nói cách khác là nếu tổng viện phí khi tham gia đúng tuyến đạt trên 44.700.000 đồng thì người lao động sẽ chỉ phải chi trả 8.940.000 đồng trong cả năm mà không phải lo về các khoản vượt ra.
Chế độ này là đặc biệt có lợi cho người lao động khi không may mắc bệnh phải chi trả chi phí chữa bệnh lớn với khoản viện phí lên đến hàng chục triệu 1 năm. Hiểu theo cách khác, dù là người bệnh mắc phải bệnh nào đi nữa hoặc thời gian nằm viện lâu đến mức nào đi nữa, nếu họ khám chữa bệnh đúng tuyến thì họ chỉ phải mất gần 9 triệu 1 năm và sẽ nhận được sự chăm sóc, hỗ trợ của cả hệ thống BHYT.
Lưu ý về chế độ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Trong trường hợp người bệnh khám chữa bệnh tại một hoặc nhiều cơ sở mà viện phí lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh vẫn phải chi trả toàn bộ viện phí cho cơ sở khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, người bệnh sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn trả phần viện phí lớn hơn 6 tháng lương cơ sở nếu mang được đủ chứng từ liên quan đến cơ quan bảo hiểm xã hội.
Điều đó có nghĩa là ban đầu người bệnh và người nhà người bệnh sẽ vẫn phải bỏ tiền túi ra để chi trả cho các cơ sở khám chữa bệnh nhưng đến cuối năm, họ sẽ phải chuẩn bị một bản hồ sơ nộp lên cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi tham gia BHYT để được giải quyết chế độ và nhận được khoản tiền chênh lệch phải trả.
Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, người tham gia hưởng quyền lợi từ chế độ BHYT 5 năm liên tục sẽ phải chuẩn bị một bộ hồ sơ gồm: Thẻ BHYT; Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao); Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).
Liên hệ với công ty luật ASL LAW để được tư vấn luật về lao động và việc làm.
BÀI VIẾT HỮU ÍCH LIÊN QUAN
